九游游戏官网首页:肾海探骊论坛(第10期) 从瘀论治慢性肾脏病的思路与方法

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从瘀论治慢性肾脏病的思路与方法

诸多的肾脏病临床和实验研究发现,瘀血是慢性肾脏病贯穿病程始终的病机,在疾病的发生、发展与预后上有着举足轻重的作用。临床上瘀血既是各种致病因素导致的脏腑功能失调所产生的病理产物,又可作为新的致病因素,进一步引起脏腑功能失常,气机阻滞,经络壅塞,水湿停聚,毒邪内生,络息成积等一系列病理变化。在慢性肾脏病的治疗上活血化瘀法不仅能够改善瘀血所产生的诸多临床表现,且对截断其虚、毒、瘀、水、积交互作用形成的病理性恶性循环,稳定和逆转病情具有较大的意义。多年来,活血化瘀法作为贯穿慢性肾脏疾病治疗始终的大法倍受同道重视。因此,本期论坛特邀请山西省中医药研究院刘光珍教授,首都医科大学附属北京中医医院赵文景教授,南方医科大学深圳医院魏连波教授和北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授、刘伟敬教授等肾病领域专家对从瘀论治慢性肾脏病进行深入交流。论坛由刘玉宁教授主持。

1. 瘀血之概念

刘玉宁教授指出:“瘀”的文字记载最先见于《楚辞》之“形销烁而瘀伤”句中,《说文解字》指其本义为:“瘀,积血也”。瘀血是指血液运行不畅,甚至凝滞积聚在经络之中的病理变化,或为离经之血?;谔迥诘牟±聿?。其血行不畅者,中医称为“血涩”,因其血液尚未发生质的变化,则可通过积极有效的治疗以恢复其正常流动状态。而凝滞积聚在经络之中或离经?;谔迥谥?,即中医所谓“死血”、“败血”、“恶血”、“坏血”、“衃血”等,此时,血液在经络之内外已凝结成块,则很难恢复其生理常态。刘教授强调慢性肾脏病之瘀血证其病变多见于肾络。由于肾络具有细小迂曲,络道狭窄,络血动缓之特点,临床上常出现易虚易实之病理变化。虚则肾络之气、血、阴、阳亏虚,从而导致因虚致瘀之病理机转;实者,无论外感或内生之邪一旦浸淫肾络而羁留于络中,极易导致

络血运行不畅或滞塞。如果邪蕴成毒,则可灼伤肾络,迫血妄行,轻者致使络伤血渗,重者导致络破血溢而形成肾络瘀血证。

赵文景教授认为瘀血既是疾病过程中形成的病理产物,又是疾病的致病因素。其中,因“病”致瘀称瘀血,因“瘀”致病称血瘀。

2. 慢性肾脏病瘀血证之病因病机

刘光珍教授认为慢性肾脏病瘀血证的病因病机包括“因实致瘀”(热邪、水湿、寒凝、气滞、痰阻等)和“因虚致瘀”(气虚、阳虚、阴虚)两部分。提出热邪是导致血瘀证的最主要因素。临床中常见的IgA肾病、紫癜性肾炎等均与热邪关系密切。外感六淫邪气,风、寒、暑、湿、燥、火皆可化热入里、入血,形成血热证,从而出现多途径、多环节、多病机导致病理变化,包括热壅气机、热迫血行、热伤血络、血为热搏、热劫营阴等,以上皆致瘀血,从而引起慢性肾脏病的损伤。瘀血贯穿慢性肾脏病始终,随着慢性肾脏?、瘛玍期病程进展,瘀血程度也随之加重,其病机从阶段上可以分为早期之热壅血瘀、中期之瘀阻肾络和晚期之肾微癥瘕。

赵文景教授指出:慢性肾脏病瘀血形成的病因病机除因实致瘀外,亦不可忽视因虚致瘀。因肾络属于阴络,且肾为血脏,故肾虚为血瘀之本。肾病多虚可分为四个方面:肾气虚则无力助血运行,产生血瘀;肾阴虚则火灼津液,血行凝滞而成瘀;肾阳虚无力温养血脉,寒凝脉滞瘀阻;肾精不足,血脉失养,血行迟缓而成瘀。

刘伟敬教授认为慢性肾脏病中瘀血不是单独存在的病理现象,而是与其他外邪夹杂致病,如痰、热、湿、水等,可包括痰瘀、热瘀、湿瘀、水瘀等。慢性肾脏病以肾精亏虚为本,湿、热、痰、浊、瘀阻于肾络为标。慢性肾脏病可归属于络损的概念,络脉损伤早期为络胀,中期为络痹,后期则为络积。肾失封藏引发肾精亏虚作为始动因素,导致肾阴亏虚、肾阳不足,逐渐形成络虚失荣,进一步导致络损致癥。而肾络易虚易实、易弛易急、易滞易瘀、易入难出、易息成积的特点也是慢性肾脏病容易形成瘀血的重要因素。

魏连波教授从肾病综合征之高凝状态阐述慢性肾脏病瘀血证形成的机制,主要包括六个方面:(1)血管内皮损伤:循环、原位免疫复合物沉积于肾小球,激活一系列免疫反应,损伤肾小球毛细血管内皮细胞,胶原暴露而激活内、外源性凝血系统,形成高凝状态。(2)凝血与抗凝血系统异常:肾病综合征出现的大量蛋白尿导致部分凝血因子及抗凝物质丢失,凝血系统异常引起凝血功能紊乱。(3)纤维蛋白溶解系统活性下降:肾病综合征患者纤溶酶原水平下降与蛋白尿程度正相关,而纤溶酶原活性的下降与凝血因子Ⅻ和前激肽释放酶的减少及α2-抗纤溶酶的增加有关。(4)血小板功能亢进:肾病综合征血小板功能亢进表现为聚集能力增强以及过度活化。(5)遗传基因背景:肾病综合征患者若存在凝血因子Ⅱ、V的基因突变,血栓形成的危险性增加。(6)其他:如血液动力学改变、高脂血症、免疫损伤及利尿剂等也可促进高凝状态和血栓形成。

3. 慢性肾脏病瘀血证之临床特点及诊断

慢性肾脏病之瘀血证的临床特点可从微观和宏观两个方面进行探讨。中医对慢性肾脏病患者通过四诊来探究瘀血证宏观的临床表现,亦可借鉴西医学的实验室检查,从微观上辨识瘀血证,从而有利于早期和较为精准诊断慢性肾脏病的瘀血证。

刘光珍教授阐发识瘀之微,强调以下几个方面,即看舌认瘀:如舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点,舌下静脉迂曲扩张等;察甲辨瘀:指甲色暗,甚则青紫,甲皱微循环障碍;望肤知瘀:面色紫暗或黧黑,肌肤甲错,鳞屑增多、皮肤发硬、晦暗无光泽;观发识瘀:发量稀疏,发质枯槁、粗糙、发白、脱发;从症测瘀:头痛,腰痛,关节痛,且痛有定处,状若针刺,失眠,齿摇齿脱,耳鸣,女子月经量少,色暗,有血块,痛经等。结合西医肾活检病理,慢性肾脏病瘀血证患者在不同病程中常表现为:肾小球毛细血管袢皱缩、塌陷,肾小球毛细血管内微血栓形成,肾小球局灶、节段硬化,肾小管萎缩,间质纤维化,纤维性新月体形成,超声示实质回声不均匀,双肾萎缩、皮质变薄等。

赵文景教授提出慢性肾脏病之瘀血可分有形与无形,但二者是相对而言,从微观的角度而言,二者皆为有形瘀血,都有不同程度的实质病变基础。无形瘀血指未离经瘀血,病变多在络脉,尤其为微络脉(包括微细血管,首先累及微循环),病程进展在不知不觉之中,多属于潜病证,可通过以下实验室检查对其进行诊断。如(1)尿常规镜检出现红细胞;(2)血液生化指标(高血脂、乳糜血清、低血白蛋白)及血小板升高,凝血异常(纤维蛋白原、D-二聚体升高);(3)免疫炎症指标:C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)、同型半胱氨酸(Hcy)、白细胞介素(IL)类细胞因子异常;(4)血管超声及造影:脏器、血管等有栓塞、血肿、肿块。有形之瘀可从以下七个方面加以辨识:(1)面色晦暗;(2)肌肤甲错;(3)疼痛拒按,多为刺痛;(4)口燥咽干不欲饮,肢体麻木;(5)舌质紫暗、暗红,有瘀点、瘀斑;(6)舌体强直;(7)脉细涩、沉弦或结代。其中,舌质暗有瘀点、瘀斑是瘀血证的典型和常见体征,临床诊疗中“但见一症”即可确诊血瘀证。

4. 慢性肾脏病瘀血证之治法

刘光珍教授提出七点辨治思路:(1)审病辨证:各种慢性肾脏病不同的病理类型,但瘀血形成之病机、宏观、微观辨证相同,则治法相同之“异病同治”;病理类型相同的慢性肾脏病,若瘀血形成之病机不同,治疗也不尽相同之“同病异治”。(2)谨守病机:“治病求本”,本于病机,切忌过分强调“本虚”,临证因虚致瘀并不普遍,即使晚期还存在“因实致瘀”。(3)微观辨证:现代医学及边缘学科技术方法拓展和延伸了“瘀”的视野,指导从“瘀”论治,择方遣药。(4) “点”“时”结合:以抓主症为关键,从“瘀”论治为手段,以现代研究为参考,以增效减毒为目标。(5)祛瘀为首:“热瘀”多凉血化瘀,“络阻”则活血通络,“癥瘕”可活血消癥,“湿瘀”便活血利水;(6)固护脾胃:脾胃为后天之本,充实后天,防止破血之品伤中败胃,伤伐气血。(7)肝肾同源:瘀血不去则新血不生,注重养血和血。刘教授在临床上十分重视慢性肾脏病血瘀证的分期治疗。(1)早期:凉血化瘀,运用生地、丹皮、赤芍、丹参等药;(2)中期:活血通络,可选用川芎、当归、桃仁、益母草等;(3)晚期:活血消癥,灵活配伍水蛭、全蝎、地龙、僵蚕等。

赵文景教授强调从瘀论治慢性肾脏病要“以通为用”和分期施治。慢性肾脏病早期,首当益气活血。气虚可引起血瘀,单补气或单活血均无法达到目的,可将活血药与补气药配伍,从而相得益彰?;钛┘瓤芍诵?,又可逐瘀血之隐患,亦可消补药之粘腻,为补法发挥药效扫清障碍。由于化瘀之品易耗散气血,故对于血瘀患者,即使无明显气虚,也应在化瘀的同时,佐以补气?;钛嘁┪镏赣谢钛?、行血、通瘀作用者,如川芎、丹参、红花、刘寄奴等,早期治疗以黄芪赤风汤、补阳还五汤等为代表方剂。慢性肾脏病中期,病程愈久,瘀血愈发胶结难除,因此需要加强活血之力,多采用破血之品。“若欲通之,必先充之”,若脉道不充,必血行不畅,譬如河道乏水,必水流缓慢,甚至淤积干涸。随着慢性肾脏病进展,肾性贫血等并发症出现,此时需补血填精,以增水行舟。临床可用当归芍药散加减虫蚁药以达破血行血之功。此处,破血逐瘀可以分为三个层面:(1)辛味破血:多用三棱、莪术等辛味活血药物以通行透散;(2)虫蚁逐瘀:虫类药性善走窜,剔邪搜络,散结化积,独擅其功。故对于久瘀入络者,常用全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲、地鳖虫等虫类药物搜剔通络,散结祛瘀;(3)散结化瘀:重视咸味散结药的使用,诸如牡蛎、海藻、昆布、鳖甲等软坚化瘀散结之品。慢性肾脏病晚期重视和血泄浊。和血旨在调和血脉,常益气、补血、活血同用,用药较为平和,补多于攻。“和血泄浊”属于扶正祛邪大法,选用药性平和,不峻不烈之品,如相反相成,兼具活血止血功效的三七粉、茜草、蒲黄等;或相辅相成,如兼具养血活血功效之当归、赤白芍、丹参、鸡血藤等;或补虚祛瘀,化瘀不伤正之仙鹤草、三七粉等;或泄浊利湿而不伤脾胃之白花蛇舌草、土茯苓、土大黄等,以四君地龟汤加对药(土茯苓、土大黄)为代表方剂。

魏连波教授认为慢性肾脏病治疗要注意三点:(1)单味中药亦见奇效:临床常用水蛭、丹参、川芎、三七等活血化瘀类中药。水蛭的主要成份为水蛭素,具有抗凝血、抗血栓、抗血小板凝聚,降低蛋白尿,改善肾功能,降低血脂等作用。(2)辨证施治灵活运用:依据病因病机可分为水瘀互结、气虚血瘀、阴虚血瘀、毒瘀互结四型,根据其不同的证候侧重,确定适宜的治疗原则,辨证施治,效果理想。(3)静脉给药疗效迅速。

刘伟敬教授认为运用活血化瘀法治疗慢性肾脏病要重视行络中之血,化络道内外之瘀,要长于运用活血通络法,并把它作为贯穿肾脏病治疗始终的大法。临床上要注重一是活血通络,贯穿始终:临床上肾病久而常发,必有络中聚瘀,故欲克其病,当攻其瘀。二是标本兼治,补泻同施:在活血通络治法基础上,结合临床,配合补益肾精亏虚之本和清除湿、热、痰、浊之标而恰当用药。       

刘玉宁教授提出慢性肾脏病瘀血证的治疗要注意和、活、化、破之分层施治。应在辨血瘀络阻之新久浅深,辨体质之盛衰强弱处着手,恰当运用和血、活血、化瘀和破血通络四法,从而避免药未到位或药过病所。血瘀络阻证轻者,临床表现以血液粘稠度高,络中气血运行缓慢为特点,当以和血、活血通络为治。“和”有调和之意,是通过补气、行气、养阴、温阳等诸多方法,以调和血之与气和阴或阳的关系,恢复血液在络道中正常的流动状态。如黄芪、党参补气以和血,当归、白芍养血以和血,生地、北沙参滋阴以和血,附子、桂枝温阳以和血,香附、川芎理气以和血等。和血通络也可作为血瘀络阻证不同阶段的治疗方法。“活”,《说文解字》言:“水流声”?;钛绶ㄊ侵富指囱夯盍透纳蒲毫鞫刺???尚〖亮渴褂锰胰?、红花、丹参、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰等活血化瘀药和桂枝、细辛、降香、檀香、薤白、乳香等辛味通络药,以复血液流动之常。病久瘀重者,临床表现为肾之络体内有血栓形成或某一段络道血流不通畅,也可是血溢络外不能及时消散而出现瘀血块,当以化瘀通络为治,“化”有溶解消散之意,从而使血栓溶解,血脉通畅,血块消散。临床上可大剂量使用桃仁、红花、丹参、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰等活血化瘀药,尤当选用虫、藤类化瘀通络药物,如鸡血藤、大血藤、水蛭、虻虫、地鳖虫、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。病深瘀结者,临床表现为肾络瘀滞不通,日久息以成积者,以破血通络为治。“破”,《说文解字》言:“石碎也”。破血通络是指使瘀久之干血破碎,坚硬之结块消散,从而使络道通畅。药用三棱、莪术、土元、水蛭、虻虫等辛以散结、咸以攻坚等作用较为峻猛的破血逐瘀通络药,并配合鳖甲、龟板、海藻等软坚散结通络药。在用药特色上当以入络、通络最为紧要。(1)辛味通络:辛味药辛香走窜,能散能行,长于深入肾络,以疏通络道。辛味药为叶天士治疗络病之常用药,并发“络以辛为泄”、“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”之说。邪结肾络中之隐曲之处,非一般药物所能及,而辛味药长于走窜入络,可引其他药物达于络中而行其功用,既能疏通络道,又能透达络邪使其外出。若络气郁滞,络血不畅者,常用辛香通络之降香、麝香、檀香、乳香、苏合香、安息香、龙脑香等。若寒凝脉络,血行迟缓者,常用辛温通络之桂枝、薤白、细辛等。若络血(阴)亏虚,血瘀络阻者,当以辛通柔润药物,如当归尾、鸡血藤、桃仁等。若络气郁闭,络血瘀阻者,当选辛窜通络之麻黄、川芎、旋覆花等药。(2)虫类通络:虫类药具有血肉之质,动跃攻冲之性,体阴用阳,最擅深入肾之络道中,搜剔络中伏邪以松透病根,从而使“血无凝滞,气可宣通”,藉其入络、通络之功而发挥其治疗肾络血瘀络阻之长。诸虫类药除以活血通络见长外,或可补人体气、血、阴、阳之虚,如海参、蛤蚧、蚕蛹等;或能解毒攻毒,如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等;或擅于入络搜风,如全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕、露蜂房、乌梢蛇、白花蛇等;或长于软坚消积,如水蛭、僵蚕、土鳖虫、地龙等,对痰瘀互结之癥积者可选用之。(3)藤类通络:藤类药以其“藤蔓之属,皆可通经入络”(《本草汇言》)之性,而具有良好的活血化瘀通络之功用,常用于治疗各类肾脏病之血瘀络阻证。但藤类药物又各有所专攻,故临证时要把握共性,兼顾个性而辨证选用。如外风伤络者,可予络石藤、鸡血藤、海风藤、雷公藤、忍冬藤、青风藤等袪风通络;内风动络者,可予钩藤、夜交藤等平肝息风;络脉虚损者,可予首乌藤、鸡血藤等滋养络血,鸡矢藤温补络气;毒损肾络者,可予络石藤、忍冬藤、大血藤等清热解毒;络息成积者,可予络石藤、青风藤、海风藤、宽筋藤等化积通络。(4)络虚通补:络病日久,可导致气血阴阳之不足,不能温煦渗灌肾络,均可导致或加重肾络血瘀证。故当以益气充络、滋阴养络、温阳煦络之品,以补药之体而作通药之用,如能选用补通兼备之品,则络虚通补之功更佳,如鸡矢藤、参三七补气通络;首乌藤、鸡血藤滋阴通络;当归、桃仁、鹿角胶、紫河车、猪或羊脊髓等温润通络。

本期肾海探骊论坛,诸位专家以从瘀论治慢性肾脏病为题,围绕慢性肾脏病瘀血证的概念、病因病机、证候特点和诊断以及治疗方法等诸多方面进行了深入地探讨。强调慢性肾脏病瘀血证之病位在肾络,其病因病机有因实致瘀和因虚致瘀之不同,临床上可从宏观和微观两方面加以辨识,治疗上重在以通为用,分期、分层论治。各位专家的论述,为临床从瘀论治肾脏病提供了新的思路和方法。

作者:

1.刘光珍 山西省中医药研究院

2.赵文景 首都医科大学附属北京中医医院

3.魏连波 南方医科大学深圳医院

通讯作者:

1.刘玉宁 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科

2.方敬爱 山西医科大学第一医院肾内科

3.刘伟敬 北京中医药大学肾脏病研究所,中医内科学教育部/北京市重点实验室

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